姓　　名

性別

年　　級(jí)

所在班級(jí)

學(xué) 籍 號(hào)

身份證號(hào)

聯(lián)系電話

備用電話

申請(qǐng)復(fù)學(xué)理由

家長(zhǎng)簽名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

學(xué)

校

意

見

簽名(蓋章)：

　　　　　　年　　月　　日

學(xué)籍

主管

部門

意見

簽名(蓋章)：

　　　　　　　年　　月　　日

休學(xué)時(shí)間

復(fù)學(xué)時(shí)間

新編入班級(jí)

備注

1.本表由學(xué)生父母或其他法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填寫，學(xué)校審核上報(bào)；

2.本表一式三份，學(xué)生、學(xué)校、學(xué)籍主管部門各一份。