姓　　名

性別

年級

所在班級

學(xué) 籍 號

身份證號

聯(lián)系電話

備用電話

申請休學(xué)理由

家長簽名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

學(xué)

校

意

見

簽名(蓋章)：

　　　　　　　年　　月　　日

學(xué)籍

主管

部門

意見

簽名(蓋章)：

　　　　　　　年　　月　　日

休學(xué)時(shí)間

備　注

1. 本表由學(xué)生父母或其他法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填寫，學(xué)校審核上報(bào)；

2. 本表一式三份，學(xué)生、學(xué)校、學(xué)籍主管部門各一份。