岳縣政辦函〔2017〕124號(hào)
岳陽縣人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)《岳陽縣2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療
保險(xiǎn)實(shí)施方案》的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直及駐縣各單位：
《岳陽縣2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
岳陽縣人民政府辦公室
2017年10月26日
岳陽縣2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)
實(shí) 施 方 案
為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行效益，提高城鄉(xiāng)居民的健康保障水平，切實(shí)緩解城鄉(xiāng)居民“因病返貧、因病致貧”問題，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度穩(wěn)步、健康推進(jìn)，根據(jù)國(guó)家、省、市相關(guān)精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制訂本實(shí)施方案。
一、基本原則
建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：
（一）堅(jiān)持全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)；
（二）堅(jiān)持籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
（三）堅(jiān)持互助共濟(jì)，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合；
（四）堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
（五）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。
二、籌資標(biāo)準(zhǔn)及參保率目標(biāo)
2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)為180元/人，繳費(fèi)截止時(shí)間為2018年2月28日；全縣城鄉(xiāng)居民參保率達(dá)到95%以上，建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到100%。
三、參保范圍與優(yōu)惠政策
1.參保范圍。除參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的所有城鄉(xiāng)居民，含農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生和國(guó)家及我省規(guī)定的其他有關(guān)人員。
2.優(yōu)惠政策。
允許和鼓勵(lì)預(yù)計(jì)在2018年出生的新生兒，在繳費(fèi)期內(nèi)提前參保。未提前參保的新生兒，在出生28天內(nèi)（含28天）取得本縣戶籍，按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因戶籍變動(dòng)等客觀原因或特殊情形（具體指當(dāng)年新遷入戶口、復(fù)轉(zhuǎn)軍人、未及時(shí)就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在出生28天內(nèi)參保、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動(dòng)關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保斷保）未能在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)辦理繳費(fèi)手續(xù)的，可按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)的下個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由民政部門通過醫(yī)療救助全額資助；一二級(jí)殘疾人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政通過專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)予以全額資助；三四級(jí)殘疾人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政通過專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助50%；社會(huì)保障兜底的建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政通過專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)予以全額資助；非社會(huì)保障兜底的建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政通過專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助50%。資助名冊(cè)由縣民政局、縣扶貧辦、縣殘聯(lián)、縣財(cái)政局和縣人社局等部門共同核定。身份重疊的人員，資助標(biāo)準(zhǔn)就高不就低。鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（居）委會(huì)對(duì)城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予補(bǔ)助。鼓勵(lì)用人單位對(duì)職工供養(yǎng)的直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予補(bǔ)助。
在本縣范圍內(nèi)不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不重復(fù)享受參保待遇；所有參保人員按本人身份證號(hào)碼核定身份。
四、支付政策
（一）住院。
1.起付線標(biāo)準(zhǔn)。
（1）省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。湘雅一醫(yī)院2300元、湘雅二醫(yī)院2200元、湘雅三醫(yī)院1700元、省人民醫(yī)院1900元、省腫瘤醫(yī)院1800元、省婦幼保健院等其他省級(jí)醫(yī)院1500元。
（2）市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市一醫(yī)院、市二醫(yī)院1300元，市三醫(yī)院等其他市級(jí)醫(yī)院1000元。
（3）縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。統(tǒng)一為500元。
（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。統(tǒng)一為200元。
（5）異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在能夠辦理即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參照同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；不能辦理即時(shí)結(jié)算的，視為異地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一為1500元。
（6）一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計(jì)起付線標(biāo)準(zhǔn)不超過2300元。
2.支付比例。
（1）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按如下比例支付:省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院90%。異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在能夠辦理即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參照同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；不能辦理即時(shí)結(jié)算的，支付比例為45%。
（2）因無責(zé)任方意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按如下比例支付：省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院70%；因無責(zé)任方意外傷害在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，支付比例均為35%。
（3）因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，納入住院費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡的，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按住院支付標(biāo)準(zhǔn)支付。
3.最高支付限額。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（不含城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)）累計(jì)最高支付限額為15萬元。其中，因無責(zé)任方意外傷害發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，累計(jì)最高支付限額為2萬元。
（二）門診。
1．重大特殊疾病門診。
惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭門診透析、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療、精神分裂癥、慢性再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、耐多藥肺結(jié)核、帕金森氏病、Ⅰ型糖尿病、苯丙酮尿癥等11個(gè)甲類特殊病種全部納入支付范圍。
慢性腎功能衰竭門診透析治療按每次補(bǔ)助280元（含住院期間）執(zhí)行，器官移植門診抗排斥治療支付比例為60%，其余病種均按住院補(bǔ)助50%的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
慢性腎功能衰竭門診透析年度內(nèi)最高支付限額為33600元（即120次）；耐多藥肺結(jié)核病門診治療每月最高補(bǔ)助750元；精神分裂癥、慢性再生障礙性貧血、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病門診治療，年度內(nèi)最高支付限額為5000元；Ⅰ型糖尿病年度內(nèi)最高支付限額為6000元；器官移植抗排斥治療年度內(nèi)最高支付限額為24000元；惡性腫瘤放化療和苯丙酮尿癥年度內(nèi)最高支付限額均為12000元。
重大特殊疾病門診合并住院，年度內(nèi)最高支付限額不超過15萬元，但須提供當(dāng)年度二甲以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診斷證明書和門診電腦發(fā)票。器官移植抗排斥治療藥物必須到定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購買并提供藥品清單或處方，精神分裂癥的門診治療藥物必須到定點(diǎn)精神病醫(yī)院（或?qū)？疲┵徺I。
2.普通門診。按參保人數(shù)人平110元的標(biāo)準(zhǔn)提取普通門診統(tǒng)籌基金，實(shí)行家庭門診賬戶管理。家庭門診帳戶基金以家庭為單位集中使用，按實(shí)刷卡支付，付完為止；未付完的可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，嚴(yán)禁套現(xiàn)。
3.其他門診。未納入國(guó)家結(jié)核病督導(dǎo)化療項(xiàng)目且實(shí)行規(guī)范化治療的結(jié)核病門診，支付標(biāo)準(zhǔn)為1000元/人，由縣人民醫(yī)院統(tǒng)一結(jié)算支付；狂犬病凍干疫苗門診注射支付標(biāo)準(zhǔn)為100元/人·份，“狂免”門診注射支付標(biāo)準(zhǔn)為100元/支，年最高限額支付為400元，由縣疾控中心統(tǒng)一結(jié)算支付；符合泌尿系統(tǒng)門診碎石標(biāo)準(zhǔn)的碎石治療支付標(biāo)準(zhǔn)為100元/人。
（三）生育醫(yī)療（含產(chǎn)前檢查）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對(duì)參保居民符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）給予一次性支付補(bǔ)助，支付標(biāo)準(zhǔn)：平產(chǎn)1300元（含產(chǎn)前檢查費(fèi)300元）、剖宮產(chǎn)1600元（含產(chǎn)前檢查費(fèi)300元）。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用參照住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。
（四）省定單病種。兒童先心病、兒童白血病等24種省定單病種實(shí)行定額包干結(jié)算，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、民政醫(yī)療救助、參保居民適當(dāng)自付等相結(jié)合的方式，結(jié)算定額包干費(fèi)用。部分省定單病種包干結(jié)算暫參照《關(guān)于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)工作的實(shí)施意見（試行）》（湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕2號(hào)）和《關(guān)于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)工作的實(shí)施意見》（岳衛(wèi)發(fā)〔2015〕17號(hào)）執(zhí)行。符合省定單病種救治條件的，須持身份證（戶口本）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）和縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明及病歷資料，向縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出救治申請(qǐng)。
（五）縣定單病種。在本市市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)治療的，每例支付標(biāo)準(zhǔn)為800元。其他縣定單病種定額付費(fèi)項(xiàng)目，支付標(biāo)準(zhǔn)由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心依據(jù)省人社廳相關(guān)政策另行制定。
（六）大病保險(xiǎn)。當(dāng)年度發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的參�；颊咴谙硎芑踞t(yī)療保險(xiǎn)支付后還可享受大病保險(xiǎn)（含重大疾病新特藥支付），具體支付標(biāo)準(zhǔn)按市人民政府及其辦公室公布的相關(guān)文件執(zhí)行。
（七）健康扶貧政策。經(jīng)民政部門認(rèn)定為特困供養(yǎng)人員參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照省人社廳有關(guān)規(guī)定由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹋c民政醫(yī)療救助資金聯(lián)合支付；在縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣域外住院的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸾Y(jié)算后，費(fèi)用自負(fù)部分由民政醫(yī)療救助資金按政策予以適當(dāng)救助。經(jīng)縣扶貧辦認(rèn)定為建檔立卡貧困人口參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，在縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，支付比例提高10%，大病保險(xiǎn)起付線降低50%。
以上支付政策中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、塵肺病農(nóng)民工基本醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)新特藥支付等，按省人力資源和社會(huì)保障廳相關(guān)政策執(zhí)行。
五、其他事項(xiàng)
參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：
1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
4.在境外就醫(yī)的；
5.國(guó)家和我省規(guī)定的不予支付的其他情形。
（二）在省、市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)門診單位全面實(shí)行醫(yī)療（藥）費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)。參保居民因病在可辦理異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算手續(xù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須到住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)，不得回縣結(jié)算，否則按非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例實(shí)施結(jié)算。在不能辦理異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須回縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心窗口結(jié)算，應(yīng)提供住院醫(yī)院醫(yī)�？坪妥≡嚎剖衣�(lián)系電話，以備查詢住院真實(shí)性，否則不予結(jié)算。
（三）無責(zé)任方意外傷害住院的，受理、勘查、支付等服務(wù)由中國(guó)大地保險(xiǎn)公司岳陽縣支公司負(fù)責(zé)辦理（受理電話：7995590、7895590）；參加了商業(yè)保險(xiǎn)的，先由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理理賠手續(xù)，再憑商業(yè)保險(xiǎn)公司《分割單》簽章原件、商業(yè)保單復(fù)印件、發(fā)票和診斷證明復(fù)印件辦理未商業(yè)理賠部分的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付，具體實(shí)施細(xì)則由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心另行制定。
（四）年滿18周歲以上的參保人員，因病到醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，須向就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供本人身份證，確認(rèn)身份后方可辦理支付手續(xù)。
本方案自2018年1月1日起實(shí)行。同時(shí),《岳陽縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)岳陽縣2017年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（岳縣政辦函〔2017〕1號(hào)）自2018年1月1日起廢止。
如遇上級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整，則按上級(jí)有關(guān)政策執(zhí)行。