申報單位名稱：
申報日期：
|
岳陽縣農(nóng)藥經(jīng)營許可申請所需材料目錄 |
||
|
序號 |
材料名稱 |
頁碼 |
|
1 |
農(nóng)藥經(jīng)營許可證申請表 |
|
|
2 |
經(jīng)營人員情況表 |
|
|
3 |
經(jīng)營人員學歷、資質(zhì)證明復印件 |
|
|
4 |
工商營業(yè)執(zhí)照復印件 |
|
|
5 |
法定代表人(負責人)身份證明復印件 |
|
|
6 |
經(jīng)營門店位置圖復印件 |
|
|
7 |
經(jīng)營門店平面布局圖 |
|
|
8 |
經(jīng)營門店店面正照、全景照或復印件 |
|
|
9 |
門店內(nèi)設(shè)備設(shè)施清單表 |
|
|
10 |
經(jīng)營門店店內(nèi)全景照、局部照或復印件(柜臺、貨架、陳列柜、制度框等) |
|
|
11 |
經(jīng)營門店內(nèi)設(shè)備照或復印件(可追溯掃描識別器、計算機及管理系統(tǒng)、滅火器、防毒面具、手套、廢物回收桶等) |
|
|
12 |
倉庫位置圖復印件 |
|
|
13 |
倉庫平面布局圖 |
|
|
14 |
倉庫內(nèi)設(shè)備設(shè)施清單表 |
|
|
15 |
倉庫外景全照或復印件(倉儲大門有“嚴禁煙火明火、注意防毒、安全第一”標識) |
|
|
16 |
倉庫內(nèi)部全景照、布局照或復印件 |
|
|
17 |
倉庫內(nèi)設(shè)備設(shè)施照或復印件(滅火器、防毒面具、手套等) |
|
|
18 |
經(jīng)營門店租用證明 |
|
|
19 |
經(jīng)營門店用地國土證明 |
|
|
20 |
倉庫租用證明 |
|
|
21 |
倉庫用地國土證明 |
|
|
22 |
11項農(nóng)藥經(jīng)營管理制度文本清單及照片 |
|
|
23 |
申請材料真實性、合法性聲明 |
|
湖南省農(nóng)藥經(jīng)營許可
申請表
申請人：(經(jīng)營單位名稱)
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
申請日期： 2018年 月 日
湖南省農(nóng)業(yè)委員會 制
一、申請人基本情況
|
申請人名稱 |
(經(jīng)營單位名稱) |
||
|
住所 |
|||
|
營業(yè)場所 |
|||
|
倉儲場所 |
|||
|
郵政編碼 |
傳真 |
||
|
電子郵箱 |
|||
|
成立時間 |
年 月 日 |
統(tǒng)一社會信用代碼 |
|
|
固定資產(chǎn) （萬元） |
注冊資金（萬元） |
||
|
法定代表人 （負責人） |
電話 |
||
|
固定電話 |
|||
|
手機 |
|||
|
電子郵箱 |
|||
|
法定代表人 （負責人）簽名 |
|||
二、申請農(nóng)藥經(jīng)營范圍
|
經(jīng)營范圍分類 |
申請經(jīng)營范圍 （在對應(yīng)的欄目中打“√”） |
|
農(nóng)藥 |
|
|
農(nóng)藥（限制使用農(nóng)藥除外） |
√ |
三、分支機構(gòu)
|
序號 |
經(jīng)營場所 |
倉儲場所 |
|
無 |
無 |
無 |
|
材料名稱 |
是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”） |
備注 |
||
|
1、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件 |
||||
|
2、法定代表人（負責人）身份證明復印件 |
||||
|
3、經(jīng)營人員的學歷或者培訓證明復印件 |
||||
|
4、營業(yè)場所和倉儲場所地址、面積、平面圖等說明材料及照片 |
||||
|
5、營業(yè)場所和倉儲場所房產(chǎn)證或租賃證明 |
||||
|
6、計算機管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護、倉儲設(shè)施等清單及照片 |
||||
|
7、有關(guān)管理制度目錄及文本 |
||||
|
8、申請資料真實性、合法性聲明 |
||||
|
申請限制使用農(nóng)藥經(jīng)營許可證和擴大農(nóng)藥經(jīng)營許可范圍的還應(yīng)提供以下材料： |
||||
|
9、縣級以上地方農(nóng)業(yè)主管部門所屬的農(nóng)藥管理機構(gòu)出具的《湖南省限制使用農(nóng)藥經(jīng)營許可推薦意見表》 |
||||
|
10、經(jīng)營人員兩年以上從事農(nóng)學、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明 |
||||
|
11、明顯標識限制使用農(nóng)藥的銷售專柜、限制使用農(nóng)藥的安全防護設(shè)施、設(shè)備等清單及照片 |
||||
|
12、有關(guān)限制使用農(nóng)藥管理制度目錄及文本 |
||||
(經(jīng)營單位名稱)經(jīng)營人員情況表
填報單位（蓋章）： 填報日期：2018年 月 日
|
序號 |
姓名 |
職務(wù)/崗位 |
所學專業(yè) |
學歷 |
技術(shù) 職稱 |
備注 |
|
1 |
負責人 |
|||||
|
2 |
經(jīng)營人員 |
|||||
|
3 |
經(jīng)營人員 |
參加56學時培訓并取得培訓合格證書 |
||||
注：
1、人員應(yīng)滿足《農(nóng)藥經(jīng)營許可管理辦法》第七條規(guī)定所需的條件。
2、填報本表時，請將學歷證書及專業(yè)技術(shù)職稱證書的復印件附后。
(經(jīng)營單位名稱)
（相關(guān)學歷、資質(zhì)證明復印件）
(經(jīng)營單位名稱)
（身份證正、反面復印件或其他身份證明復印件）
(經(jīng)營單位名稱)
（工商營業(yè)執(zhí)照或照片復印件）
(注：工商營業(yè)執(zhí)照上必須有統(tǒng)一社會信用代碼)
(經(jīng)營單位名稱)位置示意圖
（地圖位置截圖）
(經(jīng)營單位名稱)平面布局圖
營業(yè)區(qū)面積:40m2
（模板）
說明：經(jīng)營面積30平方米以上。
(經(jīng)營單位名稱)
|
農(nóng)藥經(jīng)營許可場地所需設(shè)備設(shè)施清單 |
||||||||
|
序號 |
設(shè)備設(shè)施名稱 |
規(guī)格/型號 |
單位 |
數(shù)量 |
是否配備（有則打“√”） |
備注 |
||
|
1 |
貨架(帶分類標簽) |
|||||||
|
2 |
電腦 |
臺式電腦 |
||||||
|
手提電腦 |
||||||||
|
3 |
打印機 |
|||||||
|
4 |
電子信息碼掃描儀 |
|||||||
|
5 |
安全防護設(shè)備 |
防毒面具 |
||||||
|
通風設(shè)施 |
||||||||
|
消防設(shè)備(如滅火器) |
||||||||
|
手套 |
||||||||
|
洗手池 |
||||||||
|
廢棄物回收裝置 |
||||||||
|
6 |
11項制度上墻情況 |
|||||||
(經(jīng)營單位名稱)農(nóng)藥經(jīng)營場地所需資料
（店鋪大門全景實拍、店內(nèi)全景照、局部照或復印件）
（如貨架、柜臺、滅火器，通風、洗手、廢物回收設(shè)備，
制度上墻，掃描器、電腦、打印機等設(shè)備照片或復印件）
(經(jīng)營單位名稱)倉儲場所位置
（地圖位置截圖復印件）
(經(jīng)營單位名稱)倉儲平面布局圖
倉儲區(qū)面積:50m2以上
（模板）
說明：倉庫面積50平方米以上。
(經(jīng)營單位名稱)倉儲所需資料
（倉儲內(nèi)設(shè)備設(shè)施清單表，附表）
|
農(nóng)藥經(jīng)營許可倉儲所需資料清單表 |
|||||
|
序號 |
設(shè)備名稱 |
是否配備（有則打“√”） |
備注 |
||
|
1 |
倉儲大門張貼“嚴禁煙火、注意中毒”的標識 |
||||
|
2 |
安全防護設(shè)備 |
防毒面具 |
|||
|
通風設(shè)施 |
|||||
|
消防設(shè)備(如滅火器) |
|||||
|
洗手池 |
|||||
|
洗滌物品 |
|||||
|
3 |
農(nóng)藥分類標識 |
||||
(經(jīng)營單位名稱)倉儲所需資料
（倉儲大門張貼標識，農(nóng)藥分類標識、倉儲內(nèi)防毒、消防、通風、洗手設(shè)備等照片或復印件）
(經(jīng)營單位名稱)
（經(jīng)營、倉儲用地國土證明材料）
(經(jīng)營單位名稱)
（門面、倉庫房屋租賃合同）
(經(jīng)營單位名稱)
|
農(nóng)藥經(jīng)營許可場地所需制度清單 |
|||||
|
序號 |
制度目錄 |
是否提交紙質(zhì)文本（在相應(yīng)欄目中打“√”） |
是否提交制度框掛照片或復印件（在相應(yīng)欄目中打“√”） |
備注 |
|
|
1 |
農(nóng)藥誠信經(jīng)營承諾書 |
||||
|
2 |
農(nóng)藥產(chǎn)品進貨查驗制度 |
||||
|
3 |
農(nóng)藥產(chǎn)品臺賬記錄制度 |
||||
|
4 |
農(nóng)藥安全管理制度 |
||||
|
5 |
農(nóng)藥安全防護制度 |
||||
|
6 |
農(nóng)藥安全應(yīng)急處置制度 |
||||
|
7 |
農(nóng)藥倉儲管理制度 |
||||
|
8 |
農(nóng)藥包裝廢棄物回收與處置制度 |
||||
|
9 |
崗位操作規(guī)程 |
||||
|
10 |
限制使用農(nóng)藥名錄 |
||||
|
11 |
限制使用農(nóng)藥經(jīng)營管理制度 |
||||
(經(jīng)營單位名稱)
（農(nóng)藥經(jīng)營制度照片或復印件）
(經(jīng)營單位名稱)
聲 明
本人（本單位、公司、店）自愿申請辦理農(nóng)藥經(jīng)營許可證。按照有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)要求，本人（本單位、公司、店）于 2018 年 月 日向岳陽縣政府政務(wù)公開服務(wù)中心農(nóng)業(yè)窗口提交了辦理農(nóng)藥經(jīng)營許可證的所有申請材料�，F(xiàn)就所提交申請材料的真實性、合法性特作如下說明：
本人（本單位、公司、店）于2018年 月 日提交給岳陽縣政府政務(wù)公開服務(wù)中心農(nóng)業(yè)窗口請求辦理農(nóng)藥經(jīng)營許可證的所有材料上的情況都是真實的、合法的、可信的；如有虛假或違法現(xiàn)象，本人（本單位、公司、店）愿承擔一切后果，概與他人無關(guān)。
特此聲明！
聲明人（本單位、公司、店）：
聯(lián)系電話：
個人：（簽名）
單位：（蓋章）
2018年 月 日
填報《農(nóng)藥經(jīng)營許可申請表》說明
1、總的要求：填報內(nèi)容必須客觀、真實、合法；
2、電子版字體要求：封面填報字體為宋體3號，其他頁面填報字體為仿宋4號；
3、“經(jīng)營者名稱”欄：與營業(yè)執(zhí)照上的名稱一致；
4、“住所”欄：現(xiàn)居住地地址，精準到村組或街道樓棟門牌號；
5、“營業(yè)場所”欄：其地址精準到村組或街道門牌號；
6、“倉儲場所”欄：其地址精準到村組或街道門牌號；
7、“郵政編碼”欄：指現(xiàn)營業(yè)場地的；
8、“傳真”欄：能保障聯(lián)系即可；
9、“電子郵件”欄：能保障聯(lián)系即可；
10、“成立時間”欄：
11、“統(tǒng)一社會信用代碼”欄：與營業(yè)執(zhí)照上的一致；
12、“固定資產(chǎn)”欄：
13、“注冊資金”欄：
14、“法定代表人（負責人）”欄：指現(xiàn)經(jīng)營店的；
15、“聯(lián)系人”欄：指與經(jīng)營店有關(guān)聯(lián)的人；
16、“農(nóng)藥”欄：指經(jīng)營農(nóng)藥，含經(jīng)營限制使用農(nóng)藥、禁用農(nóng)藥；
17、“農(nóng)藥（限制使用農(nóng)藥除外）”欄：指經(jīng)營一般性農(nóng)藥；
18、“營業(yè)場所面積”欄：標注“長x米*寬x米=x平方米”；
19、“倉儲場所面積”欄：標注“長x米*寬x米=x平方米”。
20、“企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件”欄：說明農(nóng)藥經(jīng)營許可證辦理是“先照后證”，即先辦理經(jīng)營執(zhí)照，后辦理許可證。
21、“四、提交材料清單”表：填報內(nèi)容與《農(nóng)藥經(jīng)營許可場地所需資料清單表》要求相符。
22、申請材料必須同時提交繕正后的正式紙質(zhì)文件和電子文檔。