各省、自治區(qū)、直轄市勞動(勞動和社會保障)廳(局)、衛(wèi)生廳(局)、中醫(yī)(藥)管理局:
為了貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號),勞動保障部、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。
勞動和社會保障部
衛(wèi) 生 部
國家中醫(yī)藥管理局
一九九九-五-十一
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法
第一條 為了加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號),制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu),是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查,并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的,為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)
第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)審查和確定的原則是:方便參保人員就醫(yī)并便于管理;兼顧?婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī),注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置,提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率,合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu),以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)朋資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu),可以申請定點資格:
。ㄒ唬┚C合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?漆t(yī)院;
。ǘ┲行男l(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所);
。ㄈ┚C合門診部、?崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部;
。ㄋ模┰\所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室;
。ㄎ澹⿲?萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆;
。┙(jīng)地級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。
第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件:
。ㄒ唬┓蠀^(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃;
。ǘ┓厢t(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn);
。ㄈ┳袷貒矣嘘P(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;
。ㄋ模﹪(yán)格執(zhí)行國家、。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策,經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格;
。ㄎ澹﹪(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定,建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,配備了必要的管理人員和設(shè)備。
第六條 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu),應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請,并提供以下各項材料:
。ㄒ唬﹫(zhí)業(yè)許可證副本;
。ǘ┐笮歪t(yī)療儀器設(shè)備清單;
。ㄈ┥弦-度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等),以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力;
。ㄋ模┽t(yī)療機構(gòu)評審合格的證明材料;
。ㄎ澹┧幤繁O(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;
。┯蓜趧颖U闲姓块T規(guī)定的其它材料。
第七條 勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構(gòu)的定點資格進行審查。審查合格的發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書,并向社會公布,供參保人員選擇。
第八條 參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi),提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇意向,由所在單位匯總后,統(tǒng)一報統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)。
第九條 獲得定點資格的?漆t(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)),可作為全體參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)。
除獲得定點資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)外,參保人員一般可選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機構(gòu),其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機構(gòu)(包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。有管理能力的地區(qū)根據(jù)可擴大參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量。
第十條 參保人員對就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu),可在選定1-后提出更改要求,由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。
第十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議的有效期一般為1-。任何一方違反協(xié)議,對方均有權(quán)解除協(xié)議,但須提前3個-通知對方和有關(guān)參保人,并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。
第十二條 參保人員應(yīng)在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用,不得由基本醫(yī)療保險基金支付。
第十三條 參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的比例可有所差別,以鼓勵參保人員到基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
參保人員在不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法,由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政管理部門制定。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備專(兼)職管理人員,與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作。對基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用要單獨建帳,并按要求及時、準(zhǔn)確地向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。
第十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。
第十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議,按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。
第十七條 勞動保障行政部門要會同衛(wèi)生、物價等有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu),勞動保障行政部門可視不同情況,責(zé)令其限期改正,或通報衛(wèi)生行政部門給予批評,或取消定點資格。
第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)申請表和定點資格證書式樣由勞動和社會保障部制定。
第十九條 各。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)勞動保障行政部門可根據(jù)本辦法組織衛(wèi)生等有關(guān)部門制定實施細(xì)則。
第二十條 本辦法自發(fā)布之起施行。