一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　1、參保范圍

　　覆蓋除應(yīng)參加職工醫(yī)保以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學(xué)生，以及國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員。

　　2、籌資繳費(fèi)政策

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼構(gòu)成。

　　繳費(fèi)方式：可通過(guò)微信查找注冊(cè)湘稅社保小程序或掃描下方二維碼下載湘稅社保APP等方式自助繳費(fèi)；或者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(辦事處)、村（社區(qū)）工作人員進(jìn)行代收代繳。

　　3、待遇支付政策

　　3.1  住院待遇支付政策

　　3.1.1  住院起付標(biāo)準(zhǔn)  鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元，一級(jí)醫(yī)院、無(wú)等級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院1000元，三級(jí)醫(yī)院1200元，省部級(jí)醫(yī)院2000元。參保患者一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)第二次及以上多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)限額3000元封頂。

　　3.1.2  住院報(bào)銷比例  各級(jí)醫(yī)院住院超過(guò)起付線的目錄內(nèi)費(fèi)用扣除首先自付費(fèi)用后的報(bào)銷比例如下：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)85%，一級(jí)醫(yī)院、無(wú)等級(jí)醫(yī)院82%，二級(jí)醫(yī)院80%，三級(jí)及以上醫(yī)院65%，省部級(jí)醫(yī)院60%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金醫(yī)保年度疾病住院最高支付限額為15萬(wàn)元。

　　3.2  門診待遇支付政策

　　3.2.1  普通門診  參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為70%，一年內(nèi)，支付限額為400元/人。單日單次門診限額為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過(guò)80元；村（居）衛(wèi)生室不超過(guò)40元。

　　3.2.2  “兩病”門診  高血壓、糖尿�。ê�(jiǎn)稱“兩病”）患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時(shí)，不設(shè)起付線，按70%比例報(bào)銷，高血壓每年限額360元，糖尿病每年限額600元。

　　3.2.3  特殊門診  共47個(gè)病種，參保人原則上只能享受一種特殊門診待遇，經(jīng)評(píng)審符合二種及以上特殊門診病種標(biāo)準(zhǔn)的，可自主選擇一個(gè)病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過(guò)100元的醫(yī)藥費(fèi)用限額。參保人在審批通過(guò)下月起享受特殊門診待遇，在住院期間暫停享受特殊門診待遇。

　　3.3  “雙通道”管理藥品待遇支付政策

　　“雙通道”管理藥品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店施行統(tǒng)一的單行支付政策，符合“雙通道”管理藥品使用限定支付范圍的參�；颊撸�支付不設(shè)立起付線，住院結(jié)算時(shí)不納入分段政策支付。一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保患者發(fā)生符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，按照?qǐng)?bào)銷比例60%報(bào)銷，先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，超年度限額后由大病保險(xiǎn)基金支付。

　　3.4  居民醫(yī)保基金對(duì)參保居民符合計(jì)劃生育政策的產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助，產(chǎn)前檢查最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為600元，平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)2000元，剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)3000元。

　　二、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)

　　1、參保對(duì)象

　　城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象為：參加我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

　　2、保障范圍

　　保障范圍是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的自然疾病和工傷保險(xiǎn)規(guī)定賠付范圍以外（不含按政策規(guī)定未參加工傷保險(xiǎn)的企業(yè)、事業(yè)等單位職工工傷），遭受外來(lái)的、突然的、非本意的、非疾病的意外傷害所引起的住院治療所發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用，由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（太平洋保險(xiǎn)公司，咨詢報(bào)備電話：0730-7895590、0730-7995590）向參保人負(fù)責(zé)賠付的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　3、籌資政策

　　參加城鄉(xiāng)居民意外險(xiǎn)的參保人員個(gè)人不另繳費(fèi)，所需保險(xiǎn)費(fèi)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。

　　4、待遇支付政策

　　4.1  住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元，一級(jí)醫(yī)院、無(wú)等級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院1000元，三級(jí)醫(yī)院1200元，省部級(jí)醫(yī)院2000元。參�；颊咭粋�(gè)醫(yī)保年度內(nèi)第二次及以上多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)限額3000元封頂。

　　4.2  住院報(bào)銷比例：各級(jí)醫(yī)院住院超過(guò)起付線的目錄內(nèi)費(fèi)用扣除首先自付費(fèi)用后的報(bào)銷比例如下：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)85%，一級(jí)醫(yī)院、無(wú)等級(jí)醫(yī)院82%，二級(jí)醫(yī)院80%，三級(jí)及以上醫(yī)院65%，省部級(jí)醫(yī)院60%。

　　4.3  封頂線：城鄉(xiāng)居民意外傷害保險(xiǎn)支付金額與疾病住院統(tǒng)籌基金支付金額合并計(jì)算，年度最高支付限額為每人15萬(wàn)元。

　　4.4  城鄉(xiāng)居民意外險(xiǎn)待遇的享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)規(guī)定的待遇享受期一致。保險(xiǎn)金的理賠期限一般居民以自然年度為計(jì)算。

　　三、大病保險(xiǎn)

　　1、參保對(duì)象

　　城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象為：參加我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

　　2、保障范圍

　　參保人員患病或意外傷害發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例支付。

　　3、籌資政策

　　參加城鄉(xiāng)居民意外補(bǔ)充險(xiǎn)的參保人員個(gè)人不另繳費(fèi)，所需保險(xiǎn)費(fèi)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。

　　4、待遇支付政策

　　4.1  支付范圍

　　4.1.1  參保人員住院總醫(yī)療費(fèi)用剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”之外的全自費(fèi)費(fèi)用，并經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報(bào)銷后的自付費(fèi)用。

　　4.1.2  參保人員無(wú)第三方責(zé)任的意外傷害、無(wú)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的交通事故的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定，按比例剔除應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費(fèi)用，先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付（含醫(yī)保部門委托商業(yè)保險(xiǎn)管理的意外傷害保險(xiǎn)），剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

　　4.1.3  門診（含普通門診和特殊門診）自付費(fèi)用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費(fèi)用暫不納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

　　4.2  起付標(biāo)準(zhǔn)  2023年大病保險(xiǎn)起付線為16000元，特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口起付線為8000元（2024年度標(biāo)準(zhǔn)待定）。

　　4.3  支付比例  對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的納入大病保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，分四段累計(jì)補(bǔ)償：0至3萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷 60%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷 65%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷 75%，15萬(wàn)元以上部分報(bào)銷 85%。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口，各段報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。

　　4.4  補(bǔ)償限額  大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬(wàn)元，特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口取消大病保險(xiǎn)封頂線。

　　四、醫(yī)療救助

　　1、救助原則

　　按照屬地管理原則，醫(yī)療救助對(duì)象在申請(qǐng)救助時(shí)戶籍所在地辦理相關(guān)資格認(rèn)定、申請(qǐng)和待遇享受手續(xù)。

　　2、醫(yī)療救助對(duì)象分類

　　2.1  第一類救助對(duì)象為特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童；

　　2.2  第二類救助對(duì)象為最低生活保障對(duì)象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測(cè)范圍的防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象；

　　2.3  第三類救助對(duì)象為不符合第一類、第二類救助對(duì)象條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病致貧大病患者。

　　3、醫(yī)療救助待遇

　　3.1  參保資助  對(duì)第一類救助對(duì)象和第二類救助對(duì)象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助；對(duì)其他第二類救助對(duì)象（不含重度殘疾人）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分按照50%比例給予資助。

　　3.2  住院醫(yī)療救助  救助對(duì)象醫(yī)保年度累計(jì)住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi)，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上、10萬(wàn)元以內(nèi)的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例救助。各類救助對(duì)象起付線標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、年度救助最高支付限額如下：

　　3.2.1  第一類救助對(duì)象：不設(shè)起付線，按照90%比例給予救助，年度救助最高支付限額為9萬(wàn)元；

　　3.2.2  第二類救助對(duì)象：年度起付線標(biāo)準(zhǔn)為1500元，按照70%比例給予救助，年度救助最高支付限額為7萬(wàn)元；

　　3.2.3  第三類救助對(duì)象：年度起付線標(biāo)準(zhǔn)為7500元，按照50%比例給予救助，年度救助最高支付限額為5萬(wàn)元；

　　3.2.4  對(duì)符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人，在年度救助最高支付限額內(nèi)，對(duì)照同類困難人員醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)提高10%比例給予救助。

　　3.3  門診醫(yī)療救助  患慢性病需要長(zhǎng)期服藥和患重特大疾病需要長(zhǎng)期門診治療的醫(yī)療救助對(duì)象，個(gè)人門診自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用較高，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上部分的金額，按一定比例救助。

　　3.3.1  特殊疾病門診救助  按照特殊疾病門診病種范圍實(shí)行救助，醫(yī)保目錄內(nèi)合規(guī)費(fèi)用患者年度自付金額按比例補(bǔ)助：第一類救助對(duì)象不設(shè)起付線，按照90%比例給予救助，年度救助最高支付限額為8000元；二類救助對(duì)象起付線為1000元，按照50%比例給予救助，年度救助最高支付限額8000元。

　　3.3.2  重特大疾病門診醫(yī)療救助  患重特大疾病需要長(zhǎng)期門診治療的，按照相應(yīng)類別救助對(duì)象住院醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。

　　3.4  再救助制度  對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司�可支配收入�?5%，且有返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的人員，經(jīng)規(guī)范的申請(qǐng)、審核程序，三重制度支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用再按照50%的比例進(jìn)行再救助。再救助年度最高支付限額為10萬(wàn)元。

　　3.5 重特大疾病救助制度  重特大疾病救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（含再救助）后，政策范圍內(nèi)年度個(gè)人累計(jì)自付住院醫(yī)療費(fèi)用高于1萬(wàn)元的部分，享受重特大疾病住院醫(yī)療救助，救助比例60%，救助限額由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定。

　　五、不予支付的費(fèi)用

　　1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

　　2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

　　3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

　　4、在境外就醫(yī)的；

　　5、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

　　6、不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的；

　　7、國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。