一

建立居民健康檔案

1、建立健康檔案（50%:50%）

1、使用省統(tǒng)一的規(guī)范化居民健康檔案格式，規(guī)范建立居民健康檔案。優(yōu)先為老-人、慢性病人等重點(diǎn)人群建立健康檔案；

2、開(kāi)展居民健康體檢；

3、有序建立規(guī)范化電子健康檔案。

1、掌握本村人口總數(shù)，建立全村人口花名冊(cè)；

2、承擔(dān)本村居民基本信息及老-人、慢性病人等重點(diǎn)人群隨訪(fǎng)信息采集，規(guī)范建立檔案；

3、掌握全村未建檔人員，完成新建檔任務(wù)數(shù)；

4、積極配合、參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入戶(hù)服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等工作。

2、健康檔案維護(hù)管理（50%:50%）

1、建立居民健康檔案的調(diào)取、查閱、記錄、存放等制度，保證健康檔案的方便使用和保管保存；

2、實(shí)施健康檔案計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理和醫(yī)療、公衛(wèi)互動(dòng)，及時(shí)將醫(yī)療和公衛(wèi)服務(wù)記錄更新到健康檔案；

3、審核村級(jí)錄入的各項(xiàng)服務(wù)記錄。

1、在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，調(diào)取、查閱健康檔案，并將服務(wù)內(nèi)容及時(shí)更新到健康檔案；

2、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，實(shí)施健康檔案計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)錄入各項(xiàng)服務(wù)記錄到基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)，更新檔案內(nèi)容。

二

健康教育

1、提供健康教育資料（60%:40%）

1、每-提供不少于12種針對(duì)轄區(qū)內(nèi)主要健康問(wèn)題和疾病季節(jié)性特點(diǎn)的健康教育折頁(yè)、處方、手冊(cè)等健康教育材料供居民取閱，其中有40%以上的中醫(yī)藥內(nèi)容；

2、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診候診區(qū)、觀察室、健教室等場(chǎng)所或宣傳活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)播放音像資料，每-不少于6種。

村衛(wèi)生室提供由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一制作的健康教育折頁(yè)、處方、手冊(cè)等健康教育材料供居民取閱，每-不少于12種，其中有40%以上的中醫(yī)藥內(nèi)容。

2、設(shè)置健康教育宣傳欄（60%:40%）

設(shè)置健康教育宣傳欄，宣傳欄不少于2個(gè)，每2個(gè)-至少更新一次，其中有40%以上的中醫(yī)藥內(nèi)容。

1、設(shè)置不少于1個(gè)固定2平方米的健康教育宣傳欄；

2、按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一制作或提供的宣傳欄資料，每2個(gè)-更新一次。

二

健康教育

3、開(kāi)展公眾健康咨詢(xún)服務(wù)（60%:40%）

利用各種健康主題、針對(duì)各種重點(diǎn)健康問(wèn)題等開(kāi)展公眾健康咨詢(xún)服務(wù)，每-不少于9次。

按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排，組織群眾積極參與公眾健康咨詢(xún)活動(dòng)。

4、舉辦健康知識(shí)講座（70%:30%）

1、以“湖南省農(nóng)民健康促進(jìn)行動(dòng)”、“健康湖南社區(qū)行”為平臺(tái)開(kāi)展健康講座，每-不少于12次；

2、為村衛(wèi)生室提供講座模板，每-不少于6種。

按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的健康知識(shí)講座模板開(kāi)展健康知識(shí)講座，每-不少于6次。

5、開(kāi)展個(gè)體化健康教育（50%:50%）

在提供門(mén)診、上門(mén)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，對(duì)服務(wù)對(duì)象開(kāi)展針對(duì)性的健康知識(shí)和健康技能教育。

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中提供健康知識(shí)和健康問(wèn)題咨詢(xún)服務(wù)，開(kāi)展針對(duì)性的健康知識(shí)和健康技能教育。

三

預(yù)防

接種

1、確定接種對(duì)象（60%:40%）

及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)計(jì)劃免疫接種對(duì)象（包括流動(dòng)適齡兒童），為每個(gè)適齡兒童建立和發(fā)放預(yù)防接種卡、證。

建立本村0-6歲兒童花名冊(cè)，發(fā)現(xiàn)、上報(bào)并通知目標(biāo)兒童（包括流動(dòng)人口）到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建卡建證，及時(shí)更新上報(bào)0-6歲兒童本底，并及時(shí)提供增減資料給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更新；

2、通知兒童監(jiān)護(hù)人（20%:80%）

制定和布置適齡免疫兒童和監(jiān)護(hù)人的名冊(cè)或通知單，發(fā)送免疫接種信息，明確免疫疫苗的種類(lèi)、地點(diǎn)和時(shí)間。

1、按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一布置，入戶(hù)發(fā)放預(yù)約接種通知單或口頭通知適齡兒童及其家長(zhǎng)按時(shí)到規(guī)定的預(yù)防接種點(diǎn)接種一類(lèi)疫苗；

2、通知接種對(duì)象進(jìn)行強(qiáng)化免疫和群體性接種。

3、實(shí)施接種及留觀（80%:20%）

1、為適齡兒童按規(guī)定全程接種包括乙肝疫苗等一類(lèi)疫苗；

2、定期開(kāi)展查漏補(bǔ)種工作；

3、按上級(jí)要求開(kāi)展強(qiáng)化免疫或群體性接種；對(duì)重點(diǎn)人群有針對(duì)性地進(jìn)行疫苗接種；

4、將接種信息及時(shí)錄入信息系統(tǒng)，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理；

5、發(fā)現(xiàn)、報(bào)告預(yù)防接種中的疑似異常反應(yīng)，并協(xié)助專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)完成現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和處理。

1、協(xié)助完成查漏補(bǔ)種、強(qiáng)化免疫、群體性和重點(diǎn)人群接種工作；

2、有條件的村衛(wèi)生室經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)置為接種點(diǎn)的，為轄區(qū)目標(biāo)人群建立預(yù)防接種卡證，直接開(kāi)展預(yù)防接種工作；

3、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、處置預(yù)防接種中的疑似異常反應(yīng)，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和處理。

四

兒童健康管理

1、新生兒家庭訪(fǎng)視（50%:50%）

1、建立0-6歲兒童保健手冊(cè)，掌握轄區(qū)兒童數(shù)量及分布；

2、進(jìn)行新生兒家庭訪(fǎng)視。包括新生兒健康檢查、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、新生兒護(hù)理等；

3、填寫(xiě)新生兒家庭訪(fǎng)視記錄表的基本信息；

4、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、建立本村0-6歲兒童花名冊(cè)，掌握本村0-6歲兒童基本信息，及時(shí)上報(bào)新生兒出生數(shù)；

2、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立兒童保健手冊(cè)；

3、配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)服務(wù)區(qū)域內(nèi)新生兒進(jìn)行家庭訪(fǎng)視，內(nèi)容包括新生兒健康檢查、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理等；

4、將新生兒完善的基本信息、服務(wù)記錄等錄入兒童保健手冊(cè)和基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

2、新生兒滿(mǎn)-健康管理（60%:40%）

1、對(duì)-滿(mǎn)28天的新生兒進(jìn)行隨訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)測(cè)量、體格檢查和發(fā)育評(píng)估，將健康檢查結(jié)果記錄在兒童保健手冊(cè)中并及時(shí)錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)；

2、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)服務(wù)區(qū)域內(nèi)-滿(mǎn)28天的新生兒進(jìn)行滿(mǎn)-健康管理，包括體重、身長(zhǎng)測(cè)量和發(fā)育評(píng)估等；

2、將新生兒服務(wù)記錄等錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

3、 0-36個(gè)-嬰幼兒健康管理（80%:20%）

1、進(jìn)行兒童系統(tǒng)管理，分別在3、6、8、12、18、24、30、36-齡時(shí)提供健康管理服務(wù)，包括嬰幼兒喂養(yǎng)情況了解、體格檢查、發(fā)育評(píng)估、母乳喂養(yǎng)等健康指導(dǎo)服務(wù)；

2、填寫(xiě)0-36個(gè)-嬰幼兒健康檢查記錄表并及時(shí)錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)；

3、對(duì)體弱兒、高危嬰幼兒進(jìn)行管理及轉(zhuǎn)診。

4、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、通知1歲內(nèi)嬰幼兒家長(zhǎng)到指定衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查4次，第2-和第3-幼兒每-健康檢查2次；

2、發(fā)現(xiàn)高危兒、營(yíng)養(yǎng)性疾病患兒及時(shí)轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)登記在冊(cè)體弱兒和高危兒童進(jìn)行管理。

3、將服務(wù)記錄錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

4、4-6歲學(xué)齡前兒童健康管理（80%:20%）

1、為4-6歲兒童每-提供一次健康管理服務(wù)，包括體格檢查、生長(zhǎng)發(fā)育、發(fā)育評(píng)估等；

2、填寫(xiě)4-6歲學(xué)齡前兒童健康檢查記錄表并及時(shí)錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

及時(shí)通知并協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為4-6歲兒童提供健康管理服務(wù)。

五

孕產(chǎn)婦健康管理

1、產(chǎn)前隨訪(fǎng)（含孕早期隨訪(fǎng)）（80%:20%）

1、為轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦免費(fèi)建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，掌握孕產(chǎn)婦數(shù)量及分布；

2、及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)早孕信息，在孕12周前為孕婦建保健手冊(cè)；

3、對(duì)每個(gè)孕產(chǎn)婦至少進(jìn)行5次孕期隨訪(fǎng)指導(dǎo)。包括體格檢查、產(chǎn)科檢查（體重、血壓、宮高、胎心、胎位等）、孕期心理和孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等；

4、填寫(xiě)5次產(chǎn)前隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表；

5、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、建立本村育齡婦女和孕產(chǎn)婦登記冊(cè)，掌握其數(shù)量、分布及變化，按-將新發(fā)現(xiàn)的孕產(chǎn)婦報(bào)告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；

2、督促孕婦12周內(nèi)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受免費(fèi)服務(wù)和領(lǐng)取孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)；

3、動(dòng)員孕婦早孕建卡，督促孕婦定期接受?chē)�產(chǎn)期保健服務(wù)，并做好登記；協(xié)助衛(wèi)生院做好登記在冊(cè)高危孕產(chǎn)婦管理；

4、將孕產(chǎn)婦健康檔案基本信息、服務(wù)記錄等錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

2、產(chǎn)后訪(fǎng)視及產(chǎn)后42天健康檢查（50%:50%）

1、及時(shí)掌握產(chǎn)婦分娩信息，指導(dǎo)村級(jí)開(kāi)展產(chǎn)后訪(fǎng)視；

2、對(duì)轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后42天健康檢查，了解產(chǎn)后恢復(fù)情況并對(duì)產(chǎn)后常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)；

3、開(kāi)展計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)和咨詢(xún)，提供避孕節(jié)育措施知情選擇；

4、填寫(xiě)產(chǎn)后42天健康檢查記錄表并及時(shí)錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)；

5、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、及時(shí)掌握產(chǎn)婦分娩信息，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，開(kāi)展產(chǎn)后訪(fǎng)視工作并填寫(xiě)產(chǎn)后訪(fǎng)視記錄；

2、指導(dǎo)產(chǎn)婦做好產(chǎn)后避孕，開(kāi)展計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)和咨詢(xún)；

3、及時(shí)回收孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；

4、將產(chǎn)后訪(fǎng)視服務(wù)記錄等錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

六

老-人健康管理

1、老-人健康狀況評(píng)估和體檢（70%:30%）

1、掌握服務(wù)區(qū)內(nèi)65歲及以上老-人信息，建立老-人名冊(cè)并及時(shí)更新；

2、每-為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老-人提供一次體格檢查，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查和輔助檢查等；

3、填寫(xiě)老-人健康體檢表信息并及時(shí)錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)；

4、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、掌握服務(wù)區(qū)內(nèi)65歲及以上老-人信息，建立老-人名冊(cè)并及時(shí)更新；

2、根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一安排，負(fù)責(zé)通知和組織服務(wù)區(qū)域內(nèi)的65歲以上老-人到指定的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受體格檢查；

3、參與身高、體重、血壓等常規(guī)項(xiàng)目檢查和生活方式和健康狀況評(píng)估、健康危險(xiǎn)因素調(diào)查；

4、協(xié)助填寫(xiě)好老-人生活自理能力評(píng)估表；

5、將更新的老-人基本信息錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

六

老-人健康管理

2、健康咨詢(xún)指導(dǎo)和干預(yù)（50%:50%）

1、告知健康體檢結(jié)果；

2、將發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢病患者健康管理；

3、對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老-人建議定期復(fù)查；

4、進(jìn)行健康生活方式以及骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。

1、將健康體檢結(jié)果告知本人；

2、將發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢病患者健康管理；

3、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，對(duì)老-人進(jìn)行健康生活方式以及骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康咨詢(xún)、指導(dǎo)和行為干預(yù)。

七

1、慢性病患者健康管理（高血壓）

1、篩查患者，對(duì)高危人群進(jìn)行生活方式指導(dǎo)（50%:50%）

1、對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲以上人群，實(shí)行每-門(mén)診首診測(cè)血壓；

2、對(duì)初步診斷為高血壓的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診確診；

3、對(duì)篩查出的患者及時(shí)建立和完善健康檔案；

4、對(duì)高危人群每半-至少測(cè)量一次血壓，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)；

5、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、建立首診測(cè)血壓登記本，對(duì)轄區(qū)35歲及以上常住居民實(shí)行首診測(cè)血壓并有記錄，對(duì)新發(fā)現(xiàn)患者報(bào)告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；

2、對(duì)初步診斷為高血壓的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診確診；

3、對(duì)篩查出的患者及時(shí)建立和完善健康檔案，及時(shí)錄入基本信息和服務(wù)信息；

4、對(duì)高危人群每半-至少測(cè)量一次血壓，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)。

2、隨訪(fǎng)評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)

（20%：80%）

1、建立高血壓患者花名冊(cè)，掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者人數(shù)，對(duì)確診為高血壓的患者納入規(guī)范化管理；

2、指導(dǎo)村醫(yī)對(duì)高血壓患者每-提供至少4次面對(duì)面的規(guī)范化隨訪(fǎng)和分類(lèi)干預(yù)，包括詢(xún)問(wèn)病情、測(cè)量血壓和評(píng)估病情，提供用藥、生活方式等健康指導(dǎo)；

3、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、建立高血壓患者花名冊(cè)，掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者人數(shù)；

2、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，對(duì)高血壓患者每季度至少開(kāi)展1次免費(fèi)面對(duì)面規(guī)范化隨訪(fǎng)和分類(lèi)干預(yù)，包括詢(xún)問(wèn)病情、測(cè)量血壓和評(píng)估病情，提供用藥、生活方式等健康指導(dǎo)，對(duì)血壓不穩(wěn)定的患者在每-4次的基礎(chǔ)上增加2次隨訪(fǎng)；

3、填寫(xiě)好高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表；

4、對(duì)血壓控制不滿(mǎn)意患者及時(shí)上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；

5、將高血壓患者健康檔案基本信息、隨訪(fǎng)服務(wù)記錄等錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

3、健康檢查

（80%：20%）

1、對(duì)高血壓患者每-至少進(jìn)行一次全面健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合；

2、填寫(xiě)高血壓患者健康體檢信息并及時(shí)錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排，負(fù)責(zé)通知、組織并參與本村高血壓患者的健康體檢工作。

七

2、慢性病患者健康管理（2型糖尿病）

1、篩查患者，對(duì)高危人群進(jìn)行生活方式指導(dǎo)（50%:50%）

1、對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理；

2、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群，進(jìn)行健康教育和生活方式指導(dǎo)；

3、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入的紙質(zhì)檔案和基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記并報(bào)告衛(wèi)生院；

2、對(duì)服務(wù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)2型糖尿病高危人群進(jìn)行健康教育和生活方式指導(dǎo)；

3、將確診的糖尿病患者健康檔案基本信息、服務(wù)記錄等錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

2、隨訪(fǎng)評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)（20%：80%）

1、建立糖尿病患者花名冊(cè)，掌握轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者人數(shù)，對(duì)確診為糖尿病的患者納入規(guī)范化管理；

2、指導(dǎo)村醫(yī)對(duì)糖尿病患者每季度提供1次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)和面對(duì)面的規(guī)范化隨訪(fǎng)、分類(lèi)干預(yù)，包括詢(xún)問(wèn)病情、評(píng)估病情，提供用藥、生活方式等健康指導(dǎo)；

3、對(duì)患者進(jìn)行健康教育，制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)和在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展；

4、將隨訪(fǎng)評(píng)估服務(wù)記錄錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)；

5、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、建立糖尿病患者花名冊(cè)，掌握轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者人數(shù)；

2、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，對(duì)糖尿病患者每季度至少提供1次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)和面對(duì)面的規(guī)范化隨訪(fǎng)、分類(lèi)干預(yù)，包括詢(xún)問(wèn)病情、評(píng)估病情，提供用藥、生活方式等健康指導(dǎo)，對(duì)血糖不穩(wěn)定的患者在每-4次的基礎(chǔ)上增加2次隨訪(fǎng)；

3、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)和在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展；

4、填寫(xiě)2型糖尿病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表；

5、將糖尿病患者健康檔案基本信息、隨訪(fǎng)服務(wù)記錄等錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

3、健康檢查

（80%：20%）

 1、對(duì)2型糖尿病患者每-至少進(jìn)行一次全面健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合；

2、填寫(xiě)糖尿病患者健康體檢信息并及時(shí)錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排，負(fù)責(zé)通知、組織并參與本村2型糖尿病患者健康體檢工作。

八

重性精神疾病患者管理

1、患者個(gè)人信息補(bǔ)充（50%：50%）

1、建立轄區(qū)確診的重性精神疾病患者建立健康檔案并登記造冊(cè)，補(bǔ)全相關(guān)信息；

2、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或?qū)�業(yè)機(jī)構(gòu)，對(duì)轄區(qū)確診明確的重性精神疾病患者建立健康檔案并登記造冊(cè)，補(bǔ)全相關(guān)信息，掌握本村內(nèi)重性精神疾病患者增減情況；

2、協(xié)助衛(wèi)生院和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展重性精神病患者線(xiàn)索調(diào)查，上報(bào)服務(wù)區(qū)域疑似重性精神病人；

3、將重性精神病患者健康檔案基本信息、服務(wù)記錄等錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

八

重性精神疾病患者管理

2、隨訪(fǎng)評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)（20%：80%）

1、指導(dǎo)村醫(yī)對(duì)納入健康管理的患者，每-至少規(guī)范隨訪(fǎng)4次，并進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)；

2、在專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下治療管理居家重性精神病人；

3、進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)；

4、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或?qū)�業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)納入管理的病情穩(wěn)定患者每季隨訪(fǎng)1次；

2、對(duì)基本穩(wěn)定和不穩(wěn)定的重性精神病（嚴(yán)重精神障礙）患者在每-4次的基礎(chǔ)上增加4次隨訪(fǎng)，并進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)；

3、落實(shí)上級(jí)布置的分類(lèi)干預(yù)措施和居家治療方案；

4、填寫(xiě)重性精神病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表；

5、將重性精神病患者健康檔案基本信息、隨訪(fǎng)服務(wù)記錄等基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

3、健康檢查

（80%：20%）

1、對(duì)重性精神患者每-至少進(jìn)行一次全面健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合；

2、填寫(xiě)重性精神病患者健康體檢信息并及時(shí)錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排，負(fù)責(zé)通知、組織并參與本村重性精神患者健康體檢工作。

九

傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理

1、發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告?zhèn)魅静〔∪�、疑似病人及突發(fā)公共衛(wèi)生事件（50%：50%）

1、負(fù)責(zé)本轄區(qū)傳染病疫情相關(guān)信息收集報(bào)告，協(xié)助疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、監(jiān)測(cè)、采樣和匯總分析評(píng)估；

2、落實(shí)傳染病診斷、報(bào)告和登記制度，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)、安全；

3、協(xié)助上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開(kāi)展疫情調(diào)查；

4、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)傳染病責(zé)任報(bào)告單位的傳染病報(bào)告管理；

5、填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡、突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡；6、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息的真實(shí)性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、有傳染病登記本，對(duì)轄區(qū)內(nèi)確診的傳染病人進(jìn)行登記；

2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和轉(zhuǎn)診傳染病疑似病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件；

3、填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡、突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)

信息報(bào)告卡；

4、及時(shí)將相關(guān)信息錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

九

傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理

2、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理（80%：20%）

1、落實(shí)病例調(diào)查、轉(zhuǎn)診、消毒處理等防治措施，指導(dǎo)村衛(wèi)生室落實(shí)乙類(lèi)和丙類(lèi)傳染病病例隨訪(fǎng)、密切接觸者管理和其他措施；

2、協(xié)助專(zhuān)業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好艾滋病、瘧疾病人患者的咨詢(xún)服務(wù)和居家治療患者的管理工作；

3、填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡、突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡；4、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息的真實(shí)性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)內(nèi)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置，協(xié)助專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查及疫點(diǎn)處理；

2、配合衛(wèi)生院開(kāi)展艾滋病、瘧疾等傳染病防治知識(shí)宣傳；

3、填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡、突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡；

4、及時(shí)將相關(guān)信息錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

十

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)

食品安全信息報(bào)告、職業(yè)病危害咨詢(xún)指導(dǎo)、飲用水衛(wèi)生安全巡查、學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)、非法行醫(yī)和采供血信息報(bào)告

（70%：30%）

1、協(xié)助專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生及非法行醫(yī)和非法采供血等進(jìn)行巡查監(jiān)督；

2、協(xié)助開(kāi)展相關(guān)從業(yè)人員培訓(xùn)；

3、發(fā)現(xiàn)并報(bào)告食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生及非法行醫(yī)和非法采供血等相關(guān)信息；

4、及時(shí)將相關(guān)信息錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)，并核實(shí)村衛(wèi)生室錄入信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、有衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息登記本，對(duì)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)工作對(duì)象進(jìn)行登記；

2、做好巡查和信息報(bào)告，對(duì)發(fā)現(xiàn)或懷疑有食源性疾病、食品污染等對(duì)人體健康造成危害或可能造成危害的線(xiàn)索和事件以及可疑職業(yè)病、飲用水異常、學(xué)校衛(wèi)生、傳染病疫情、非法行醫(yī)等及時(shí)向衛(wèi)生院報(bào)告；

3、及時(shí)將相關(guān)信息錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

十一

中醫(yī)藥健康管理服務(wù)

1、65歲及以上老-人中醫(yī)藥管理（50%：50%）

1、結(jié)合65歲及以上老-人保健每-提供中醫(yī)藥健康管理服務(wù)1次，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)；

2、結(jié)合健康教育，開(kāi)展中醫(yī)藥知識(shí)講座、制作中醫(yī)藥宣傳欄和發(fā)放中醫(yī)藥健康教育資料；

3、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、對(duì)本村居民開(kāi)展中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識(shí)宣教；

2、協(xié)助衛(wèi)生院及時(shí)通知轄區(qū)65歲及以上老人到指定地點(diǎn)接受中醫(yī)健康指導(dǎo)；

3、將65歲及以上老-人的健康檔案基本信息、服務(wù)記錄等錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

2、0-36個(gè)-兒童中醫(yī)藥健康管理（50%：50%）

1、結(jié)合兒童保健健康體檢，在兒童6、12、18、24、30、36-齡時(shí)對(duì)兒童家長(zhǎng)進(jìn)行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)服務(wù)；

2、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、對(duì)本村居民開(kāi)展中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識(shí)宣教；

2、協(xié)助衛(wèi)生院在兒童6、12、18、24、30、36-齡時(shí)對(duì)兒童家長(zhǎng)進(jìn)行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)服務(wù)；

3、將0-36個(gè)-兒童的健康檔案基本信息、服務(wù)記錄等錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

十二

結(jié)核病患者健康管理服務(wù)

1.可疑患者推介轉(zhuǎn)診。

（50%:50%）

1、對(duì)前來(lái)就診的患者進(jìn)行篩查和及時(shí)轉(zhuǎn)診；

2、1周內(nèi)進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。

1、對(duì)前來(lái)就診的患者進(jìn)行篩查和及時(shí)轉(zhuǎn)診；

2、1周內(nèi)進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。

2.患者隨訪(fǎng)管理。（40%:60%）

1、建立結(jié)核病患者花名冊(cè)，掌握轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病患者人數(shù)；

2、接到上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，指導(dǎo)村醫(yī)要在72小時(shí)內(nèi)訪(fǎng)視患者；

3、指導(dǎo)村醫(yī)按照規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)服藥、隨訪(fǎng)管理、分類(lèi)干預(yù)及結(jié)案評(píng)估；

4、核實(shí)村衛(wèi)生室錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1、建立本村結(jié)核病患者花名冊(cè)，掌握轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病患者人數(shù)；

2、接到上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)上門(mén)訪(fǎng)視患者；

3、按照規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)服藥、隨訪(fǎng)管理、分類(lèi)干預(yù)及結(jié)案評(píng)估；

4、將結(jié)核病患者健康檔案基本信息、隨訪(fǎng)服務(wù)記錄等錄入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。