序號(hào)

執(zhí)法類別

審核事項(xiàng)

相關(guān)依據(jù)

1

行政處罰

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支出的處罰

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第一百零四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)的法律、行政法規(guī)規(guī)定給于行政處罰。

實(shí)施《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》若干規(guī)定：第二十五條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》第三十三條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有本辦法第十九條所列行為之一的，依照下列規(guī)定處理：（三）騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回，依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照約定解除服務(wù)協(xié)議。　第三十四條 協(xié)議零售藥店有本辦法第二十二條所列行為之一的，依照下列規(guī)定處理：（二）騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回，依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照約定解除服務(wù)協(xié)議。《社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件管理辦法》（人社廳發(fā)〔2016〕61號(hào)）

2

行政處罰

對(duì)用人單位不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)登記、未按規(guī)定變更登記或注銷登記以及偽造、變?cè)斓怯涀C明的處罰

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》 第一百零四條：違反本法規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，由縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)的法律、行政法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。

《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》第三十五條 用人單位和參保人員違反本辦法規(guī)定，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。調(diào)查、處理期間，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停支付相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

參保人員在意外傷害事故中隱瞞第三人賠償責(zé)任，同時(shí)獲取第三人醫(yī)療費(fèi)用賠償和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，視為騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

《社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件管理辦法》（人社廳發(fā)【2016】61號(hào)）

3

行政處罰

對(duì)用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療生育保險(xiǎn)）登記的行政處罰

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十四條：用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

4

行政處罰

對(duì)采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助資金的處罰

《社會(huì)救助暫行辦法》（中華人民共和國國務(wù)院令第649號(hào)）

第六十八條：采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取社會(huì)救助資金、物資或者服務(wù)的，由有關(guān)部門決定停止社會(huì)救助，責(zé)令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價(jià)值1倍以上3倍以下的罰款。

5

行政強(qiáng)制

對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)資料進(jìn)行封存

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條 ……

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復(fù)制與社會(huì)保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營相關(guān)的資料，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；

（二）詢問與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；

（三）對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為予以制止并責(zé)令改正。

《中華人民共和國價(jià)格法》

第三十四條……

（四）在證據(jù)可能滅失或者以后難以取得的情況下，可以依法先行登記保存，當(dāng)事人或者有關(guān)人員不得轉(zhuǎn)移、隱匿或者銷毀。

6

行政檢查

對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材集中采購行為合規(guī)性的監(jiān)督檢查

《湖南省醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》規(guī)定：省局制定本省藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購平臺(tái)建設(shè)�！对狸柺嗅t(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》規(guī)定：制定全市藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購平臺(tái)建設(shè)。《高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范（試行）》第四十二條、第四十四條

7

行政檢查和行政處罰

對(duì)納入醫(yī)療保障范圍的醫(yī)藥價(jià)格違法違規(guī)行為的查處

《中華人民共和國價(jià)格法》第三十三條：縣級(jí)以上各級(jí)人民政府價(jià)格主管部門，依法對(duì)價(jià)格活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督檢查，并依照本法的規(guī)定對(duì)價(jià)格違法行為實(shí)施行政處罰。第三十四條 政府價(jià)格主管部門進(jìn)行價(jià)格監(jiān)督檢查時(shí)，可以行使下列職權(quán)：（一）詢問當(dāng)事人或者有關(guān)人員，并要求其提供證明材料和與價(jià)格違法行為有關(guān)的其他資料；（二）查詢、復(fù)制與價(jià)格違法行為有關(guān)的帳簿、單據(jù)、憑證、文件及其他資料，核對(duì)與價(jià)格違法行為有關(guān)的銀行資料；……

第三十五條 經(jīng)營者接受政府價(jià)格主管部門的監(jiān)督檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供價(jià)格監(jiān)督檢查所必需的帳薄、單據(jù)、憑證、文件以及其他資料。

《價(jià)格違法行為行政處罰規(guī)定》第二條：縣級(jí)以上各級(jí)人民政府價(jià)格主管部門依法對(duì)價(jià)格活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督檢查,并決定對(duì)價(jià)格違法行為的行政處罰。

《岳陽市醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》規(guī)定：制定全市藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購平臺(tái)建設(shè)。

《岳陽市醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》規(guī)定：岳陽市醫(yī)療保障局監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。

8

行政檢查

對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購行為合規(guī)性的監(jiān)督檢查

《岳陽市醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》規(guī)定：岳陽市醫(yī)療保障局制定全市藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購平臺(tái)建設(shè)。

《藥品集中采購監(jiān)督管理辦法》（國糾辦發(fā)〔2010〕6號(hào)）第二章、第三章

9

行政檢查

對(duì)醫(yī)療救助的監(jiān)督檢查

《社會(huì)救助暫行辦法》（中華人民共和國國務(wù)院令第649號(hào)）第五十七條：縣級(jí)以上人民政府及其社會(huì)救助管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)社會(huì)救助工作的監(jiān)督檢查，完善相關(guān)監(jiān)督管理制度。

10

行政檢查

對(duì)用人單位和個(gè)人遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十七條：縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)用人單位和個(gè)人遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查的用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

11

行政檢查

對(duì)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)督管理

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十七條：縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保障監(jiān)管能力和水平，對(duì)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)督管理，確�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用、安全可控。

12

行政檢查

對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的監(jiān)督檢查

《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》第二十五條 縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及其委托的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的監(jiān)督檢查;發(fā)現(xiàn)問題的，應(yīng)當(dāng)依法處理或者移交有關(guān)部門處理。

13

行政處罰

對(duì)參加藥品采購?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人的違法行為進(jìn)行監(jiān)督管理

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第一百零三條：違反本法規(guī)定，參加藥品采購?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人以低于成本的報(bào)價(jià)競(jìng)標(biāo)，或者以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場(chǎng)支配地位等方式競(jìng)標(biāo)的，由縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門責(zé)令改正，沒收違法所得；中標(biāo)的，中標(biāo)無效，處中標(biāo)項(xiàng)目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對(duì)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處對(duì)單位罰款數(shù)額百分之五以上百分之十以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其二年至五年內(nèi)參加藥品采購?fù)稑?biāo)的資格并予以公告。

《藥品管理法》第八十八條：禁止藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品購銷中給予、收受回扣或者其他不正當(dāng)利益。 禁止藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)或者代理人以任何名義給予使用其藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、藥品采購人員、醫(yī)師、藥師等有關(guān)人員財(cái)物或者其他不正當(dāng)利益。禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、藥品采購人員、醫(yī)師、藥師等有關(guān)人員以任何名義收受藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)或者代理人給予的財(cái)物或者其他不正當(dāng)利益。             

14

行政處罰

建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人員等信用記錄制度，納入全國信用信息共享平臺(tái)，按照國家規(guī)定實(shí)施聯(lián)合懲戒

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第九十三條：縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門、醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人員等信用記錄制度，納入全國信用信息共享平臺(tái)，按照國家規(guī)定實(shí)施聯(lián)合懲戒。

15

行政檢查

對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行監(jiān)測(cè)和成本調(diào)查

《藥品管理法》第八十四條：國家完善藥品采購管理制度，對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行監(jiān)測(cè)，開展成本價(jià)格調(diào)查，加強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)督檢查，依法查處價(jià)格壟斷、哄抬價(jià)格等藥品價(jià)格違法行為，維護(hù)藥品價(jià)格秩序。

16

行政檢查

對(duì)藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)向藥品價(jià)格主管部門提供其藥品的實(shí)際購銷價(jià)格和購銷數(shù)量等資料的監(jiān)督檢查

《藥品管理法》第八十六條：藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向藥品價(jià)格主管部門提供其藥品的實(shí)際購銷價(jià)格和購銷數(shù)量等資料。

17

行政檢查

醫(yī)療保險(xiǎn)稽核

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十一條：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》（勞動(dòng)部令第16號(hào)）

第二條：本辦法所稱稽核是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況和社會(huì)保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取情況進(jìn)行的核查。

第三條：縣級(jí)以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作。

第五條：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及社會(huì)保險(xiǎn)稽核人員開展稽核工作，行使下列職權(quán)：

（一）要求被稽核單位提供用人情況、工資收入情況、財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、繳費(fèi)數(shù)據(jù)和相關(guān)帳冊(cè)、會(huì)計(jì)憑證等與繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的情況和資料；

（二）可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制與繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的資料，對(duì)被稽核對(duì)象的參保情況和繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)等方面的情況進(jìn)行調(diào)查、詢問；

（三）要求被稽核對(duì)象提供與稽核事項(xiàng)有關(guān)的資料。

第十二條：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保個(gè)人領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取人喪失待遇領(lǐng)取資格后本人或他人繼續(xù)領(lǐng)取待遇或以其他形式騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即停止待遇的支付并責(zé)令退還。