岳縣醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號
岳陽縣醫(yī)療保障局
關于加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障特殊病種
門診和家庭病床管理的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保站、衛(wèi)生院、縣內(nèi)有關醫(yī)療機構:
為完善城鄉(xiāng)居民特殊病種門診和家庭病床門診醫(yī)療管理,規(guī)范定點醫(yī)療機構診療和參保人員就醫(yī)行為,切實減輕參保人員的門診醫(yī)療費用負擔,根據(jù)湘人社發(fā)〔2017〕93號、岳人社發(fā)〔2017〕92號文件和“規(guī)范管理、保障全面、基金安全、服務優(yōu)質(zhì)”的縣醫(yī)保精神,經(jīng)局黨組研究,決定進一步加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障特殊需要病種門診和家庭病床管理,F(xiàn)將有關事項通知如下:
一、病種范圍
按湘人社發(fā)〔2017〕93號和岳人社發(fā)〔2017〕92號文件要求,將惡性腫瘤(放療、化療、康復治療)等43個特殊病種全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍(包括目前已執(zhí)行的11個特殊病種)。
二、核準程序
(一)按湘人社發(fā)〔2017〕93號和岳人社發(fā)〔2017〕92號文件規(guī)定的各病種準入要求,收集參保人相關病史資料及檢查報告單。
(二)建立岳陽縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診評審專家委員會評審核準程序。評審專家委員會由縣域內(nèi)定點的醫(yī)院具有副主任醫(yī)師職稱以上的臨床醫(yī)學專科醫(yī)師和縣醫(yī)療保障局有關工作人員組成。核準工作流程包括:申報、當?shù)蒯t(yī)院初審、專家評審、結果反饋等環(huán)節(jié)。
(三)合理確定特殊病種的待遇享受期限,有效期滿后參保人需重新提供病史資料申請復審。原則上惡性腫瘤(門診放療、化療、康復治療)、慢性腎功能衰竭(門診透析治療)、器官移植術后抗排異治療、肺結核、肝硬化(失代償期)、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)(家庭病床)、植物人(家庭病床)享受有效期為1年,兒童腦癱康復治療(1-7歲)享受有效期為6個月,其他病種享受有效期為5年。參保人連續(xù)參保,在享受待遇有效期內(nèi)跨年度自動接續(xù)特殊病種門診待遇;參保人斷保,斷保當年即停止享受特殊病種門診待遇,再次參保后需重新申辦特殊病種門診。
(四)規(guī)范特殊病種門診醫(yī)保待遇核準相關資料管理,按規(guī)定立卷歸檔、備查。
三、支付范圍及標準
(一)支付范圍及標準按本通知的規(guī)定執(zhí)行(見附件),確因實際情況需做適當調(diào)整的,應將調(diào)整情況報縣醫(yī)療保障局待遇保障股備案。
(二)特殊病種門診醫(yī)療費用支付額度實行按月管理,參保人住院治療期間,暫停享受特殊病種門診醫(yī)保待遇。一次住院治療在31天以內(nèi)的,扣除一個月特殊門診待遇享受;超過31天以上的,扣除兩個月特殊門診待遇享受,以此類推。
(三)超過特殊病種門診支付范圍及標準的醫(yī)療費用,醫(yī)保基金不予支付;低于支付標準的費用按實際費用結算,結余費用不得跨月(年)度累計使用。對原已執(zhí)行的11個病種在支付標準上有沖突的,在2019年12月底前,可按原標準或按就高原則執(zhí)行,2020年1月1日起則按岳人社發(fā)〔2017〕92號文件政策執(zhí)行。如上級出臺新政策,則按新的政策執(zhí)行。
四、費用結算及管理
(一)要提高特殊病種門診醫(yī)療管理信息化水平,實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(縣域內(nèi)定點的公立醫(yī)院)與醫(yī)保經(jīng)辦機構的聯(lián)網(wǎng)結算(器官移植抗排藥可在縣內(nèi)定點特門藥店或原手術治療醫(yī)院就診購藥,精神分裂癥必須到定點?漆t(yī)院就診購藥或治療)。按照按月管理的原則,參保人每月到定點醫(yī)療機構就診購藥或治療,即時結算,參保人只需支付個人自負部分,醫(yī);鹬Ц恫糠钟啥c醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構按月結算。
(二)參保人因長期異地居住且辦理了異地安置登記手續(xù)或因病情需要且經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構備案同意,憑異地公立醫(yī)療機構發(fā)生的有效發(fā)票、處方及相關資料到縣醫(yī)保經(jīng)辦機構按政策規(guī)定報銷(一年一次或二次)。
(三)醫(yī)保經(jīng)辦機構應加強對特殊病種門診定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理,督促定點醫(yī)療機構為特殊病種門診患者提供合理、必要、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務。
五、經(jīng)辦流程
1、申報范圍 在縣域內(nèi)戶籍所在地或參保地的符合特殊病種范圍的參;颊,持相關申報資料,向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申報;加卸喾N疾病并都達到特殊病種確認標準的,只能申報特殊病種目錄的一種。
2、 申報資料 參保對象或家屬到縣域內(nèi)戶籍所在地或參保所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦申報,填寫《岳陽縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障特殊病種門診申報表》。同時提供申報病種的既往病史資料,1. 參保對象醫(yī)療卡、身份證復印件、聯(lián)系電話;2.近期免冠彩色寸照1張(腎移植術后患者提供2張);3.原始門診病歷,住院病歷首頁及入院記錄、出院記錄,與病種有關的特殊治療記錄等近期相關的檢查、化驗報告單。以上病歷、檢查檢驗資料復印件,需加蓋二級以上(含二級)醫(yī)院或專科醫(yī)院的病案室或醫(yī)?乒。
3、資料初審 由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責收集符合規(guī)定要求的特殊病種人員的申報材料,依次整理成冊(設置目錄、標明編號),做出分析報告意見,每月20日前將紙質(zhì)版、電子版資料按病種進行分類整理后報送至縣醫(yī)保局待遇保障股。在初審中申報病種病史資料不充分的,應要求申報特殊病種門診的參保人員補充相應的病史資料(相關費用由申請人員自負)。對初審不符合條件的申請資料,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院退還給申請者。
4、專家評審 由待遇保障股負責成立特殊病種門診專家?guī)欤⒏鶕?jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申報資料的匯總情況,逐月組織在專家?guī)熘须S機抽取的相關專家進行集體評審。評審結果由縣醫(yī)療保障局待遇保障股通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應及時將評審結果告知申請人。對當場評審通過的,及時錄入系統(tǒng),并告知申請人及時辦理待遇享受手續(xù)(評審通過之日下月起開始享受待遇)。對評審不符合政策要求的,退回申報材料并予以說明情況和政策解釋。
本通知自2019年7月1日起施行,未盡事宜按湘人社發(fā)〔2017〕93號和岳人社發(fā)〔2017〕92號文件執(zhí)行。
最終解釋權由岳陽縣醫(yī)療保障局負責。
附件1:岳陽縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險特殊病種納入標準
附件2:岳陽縣城鄉(xiāng)居民特殊病種門診支付標準
岳陽縣醫(yī)療保障局
2019年9月2日