岳縣政辦函〔2019〕76號
岳陽縣人民政府辦公室
關于公布岳陽縣2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障待遇政策的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直及駐縣各單位：
《岳陽縣2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障待遇政策》已經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)予以公布，請認真遵照執(zhí)行。
岳陽縣人民政府辦公室
2019年11月1日
岳陽縣2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
保障待遇政策
一、住院
（一）起付線標準
1.省級定點醫(yī)療機構。湘雅一醫(yī)院2300元、湘雅二醫(yī)院2200元、湘雅三醫(yī)院1700元、省人民醫(yī)院1900元、省腫瘤醫(yī)院1800元、省婦幼保健院等其他省級定點醫(yī)院1500元。
2.市級定點醫(yī)療機構。市一醫(yī)院、市二醫(yī)院1300元，市中醫(yī)院等其他市級定點醫(yī)院1000元。
3.縣級定點醫(yī)療機構。統(tǒng)一為500元。
4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。統(tǒng)一為200元。
5.異地醫(yī)療機構。在能夠辦理即時結算的醫(yī)療機構住院的，參照同級別定點醫(yī)療機構起付線標準執(zhí)行；不能辦理即時結算的，視為異地非定點醫(yī)療機構，統(tǒng)一為1500元。
6.一個結算年度內多次住院的，累計起付線標準不超過2300元。
（二）支付比例
1.在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，按如下比例支付:省、市級醫(yī)療機構55%、縣級醫(yī)療機構75%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%。異地醫(yī)療機構，在能夠辦理即時結算的醫(yī)療機構住院的，參照同級別定點醫(yī)療機構支付標準執(zhí)行；不能辦理即時結算的，支付比例為45%。
2.因無責任方意外傷害在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，按如下比例支付：省、市級醫(yī)療機構45%，縣級醫(yī)療機構70%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院70%；因無責任方意外傷害在非定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，支付比例均為35%。
3.因突發(fā)疾病急診搶救轉為住院治療的，納入住院費用合并計算；急診搶救死亡的，政策范圍內的醫(yī)療費用，按住院支付標準支付。
（三）最高支付限額
一個結算年度內，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（不含城鄉(xiāng)居民大病保險）累計最高支付限額為15萬元。其中，因無責任方意外傷害發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費，累計最高支付限額為2萬元。
二、特殊門診
岳縣醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號文件所明確的43個特殊門診病種，支付標準從其規(guī)定。未納入國家結核病督導化療項目且實行規(guī)范化治療的結核病門診，支付標準為1000元/人，由縣人民醫(yī)院統(tǒng)一結算支付；狂犬病凍干疫苗門診注射支付標準為100元/人·份，“狂免”門診注射支付標準為100元/支，年最高限額支付為400元，由縣疾控中心統(tǒng)一結算支付；符合泌尿系統(tǒng)門診碎石標準的碎石治療支付標準為100元/人。
三、生育醫(yī)療（含產(chǎn)前檢查）
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘⒈＞用穹嫌媱澤咭�(guī)定的生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查費）給予一次性支付補助，支付標準：平產(chǎn)1300元（含產(chǎn)前檢查費300元）、剖宮產(chǎn)1600元（含產(chǎn)前檢查費300元）。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用參照住院相關標準支付。
四、重大疾病救治
兒童先心病、兒童白血病等24種省定單病種實行定額包干結算，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、民政醫(yī)療救助、參保居民適當自付等相結合的方式，結算定額包干費用。部分省定單病種包干結算暫參照《湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會 湖南省民政廳 湖南省財政廳關于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費工作的實施意見（試行）》（湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕2號）和《岳陽市衛(wèi)生和計劃生育委員會 岳陽市民政局 岳陽市財政局關于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費工作的實施意見（試行）》（岳衛(wèi)發(fā)〔2015〕17號）有關規(guī)定執(zhí)行。符合省定單病種救治條件的，須持身份證（戶口本）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險證（卡）和縣級及以上定點醫(yī)療機構的診斷證明及病歷資料，向縣醫(yī)療保障局提出救治申請。
五、省、市、縣定單病種
根據(jù)《國家發(fā)展和改革委員會 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 人力資源和社會保障部關于推進按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格〔2017〕68號）和《湖南省發(fā)展和改革委員會 湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會 湖南省人力資源和社會保障廳關于推進我省按病種收費工作的實施意見》（湘發(fā)改價服〔2017〕710號）精神，我縣實行106個單病種收付費管理。具體執(zhí)行標準按（參）照《湖南省發(fā)展和改革委員會 湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會 湖南省人力資源和社會保障廳關于在長部省屬公立醫(yī)院實施按病種收付費有關工作的通知》（湘發(fā)改價服〔2017〕1168號）、《岳陽市發(fā)展和改革委員會 岳陽市衛(wèi)生和計劃生育委員會 岳陽市人力資源和社會保障局關于岳陽市公立醫(yī)院推行按病種收費和付費有關問題的通知》（岳發(fā)改價調〔2017〕510號）和《岳陽縣發(fā)展和改革局、岳陽縣衛(wèi)生和計劃生育局、岳陽縣人力資源和社會保障局關于岳陽縣公立醫(yī)院推行按病種收費和支付有關問題的通知（試行）》（岳縣發(fā)改〔2017〕364號）等有關規(guī)定執(zhí)行。重大疾病救助中，屬實行定額包干結算的24種省定單病種，但又在上述106個病種范圍內，則按上述106個病種收付費標準執(zhí)行。因實際需要須新增的縣定單病種，由縣醫(yī)療保障局根據(jù)上級政策規(guī)定另行確定。
六、大病保險
當年度發(fā)生高額住院醫(yī)療費用的參�；颊咴谙硎芑踞t(yī)療保險支付后還可享受大病保險，具體支付標準按市人民政府及其辦公室公布的相關文件執(zhí)行。
七、健康扶貧
經(jīng)民政部門認定為特困供養(yǎng)人員和經(jīng)縣扶貧辦認定為建檔立卡貧困人口參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，支付政策按有關健康扶貧文件政策執(zhí)行。因病情特殊，需要到縣域外就醫(yī)的特困人員、建檔立卡貧困人口，須辦理轉診轉院手續(xù)。
八、其他事項
（一）參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：
1.應當從工傷保險基金中支付的；
2.應當由第三人負擔的；
3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；
4.在境外就醫(yī)的；
5.國家和省規(guī)定的不予支付的其他情形。
（二）在省、市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點醫(yī)療機構和定點門診單位全面實行醫(yī)療（藥）費用即時結報。參保居民因病在可辦理異地就醫(yī)即時結算手續(xù)的醫(yī)療機構住院治療的，須到住院醫(yī)療機構辦理結算手續(xù)，不得回縣結算，否則按非定點醫(yī)療機構住院支付比例實施結算。在不能辦理異地就醫(yī)即時結算的醫(yī)療機構住院治療的，須回縣醫(yī)療保障局窗口結算，應提供住院醫(yī)院醫(yī)�？坪妥≡嚎剖衣�(lián)系電話，以備查詢住院真實性，否則不予結算。
（三）無責任方意外傷害住院的受理、勘查、支付等服務由中國大地保險公司岳陽縣支公司負責辦理（受理電話：7995590、7895590）；參加了商業(yè)保險的，先由商業(yè)保險機構辦理理賠手續(xù)，再憑商業(yè)保險公司《分割單》簽章原件、商業(yè)保單復印件、發(fā)票和診斷證明復印件辦理未商業(yè)理賠部分的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付，具體實施細則由縣醫(yī)療保障局另行制定。
（四）年滿18周歲以上的參保人員，因病到醫(yī)療機構住院治療，須向就診醫(yī)療機構提供本人身份證，確認身份后方可辦理入院手續(xù)。
（五）根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省財政廳 湖南省衛(wèi)生健康委員會 關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保障政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號）精神，我縣自2020年1月1日起取消個人（家庭）賬戶并全面實行普通門診統(tǒng)籌，具體政策按省、市相關規(guī)定執(zhí)行。2022年12月31日前，原個人（家庭）賬戶結余資金可繼續(xù)按原使用規(guī)定使用。
以上支付政策中，基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍、塵肺病農(nóng)民工基本醫(yī)療救助、大病保險及基本醫(yī)療保險特殊藥品支付等，按上級文件政策執(zhí)行。
以上支付政策自2020年1月1日起施行。《岳陽縣人民政府辦公室關于印發(fā)岳陽縣2019年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施方案的通知》（岳縣政辦函〔2018〕94號）同時廢止。岳陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金全市統(tǒng)籌后，以上支付政策與市定支付政策不一致的，按市定支付政策執(zhí)行。